智障人士的行為處理及個案分析

前言：有時候，智障人士可能會出現不適當的行為，這些行為可能會令家長和老師感到困擾。如何處理這些行為？來看看以下專題。 

甚麼是問題行為？

問題行為 (problem behaviours) 是一些妨礙學習、騷擾他人或對個人本身做成傷害的行為。若嚴重、頻密、或持續地發生的話，更會阻礙個人的群處發展和社會融合。

追索處理問題行為的歷史發展，1960 年代以前強調消除問題行為，厭惡治療(aversive therapy)常被使用為處理策略。但1980年代以後，間題行為開始被視為具有挑戰性的行為 (behaviour challenge)，並重視預防和行為訓練策略作為處理取向。

問題行為可以從以下（Meyers & Evans, 1989）的行為模式來理解：

1.行為不足 (behaviour deficits)

有部分智障學生專注力短，不能依從課室常規如安坐，經常離位或逕自走出課室，妨礙其他同學學習。亦有些因不善說話及欠缺自信，社交群處能力尚待建立。

2.過度行為 (excessive behaviour)：

有些智障人士，為了補償感官功能的缺陷，常常作一些自我刺激、傷害的行為（self-stimulatory behaviour, self-injury），如重覆擺動身體、不停啜手指、拍打硬物、轉動物件…等。

3. 不恰當行為 (inappropriate behaviour)

有些自閉症人士對某些事物有特殊的偏好，會作出別人難以理解的行為，如捉起別人的手看手錶的品牌。小部分智障人士會作出挑釁、不服從、具破壞性的行為（non-compliance, physical aggression, tantrum）, 如打人、踢人、故意擲物、遺尿、尖叫、拒絕進食…。

問題行為的成因 

1980年代前的行為矯正方法一般只著眼於問題行為的表面，或針對智障者的個人因素去處理，並側重施以制約、隔離或懲罰性的管治方法，務求達致壓止不恰當行為的發生

近代的行為改變研究已循所謂功能分析（functional analysis）的理念方向探討。不少心理學的研究指出，智障人士的問題行為背後是有其功能和動機。愈來愈多的證據顯示，智障者作出挑戰行為是希望藉此獲得關注、得到想要的東西、能做喜歡的事情，或逃避參與討厭的活動（Durand, 1990）。

其實每個人都會有反叛、鬧情緒，惹人生氣的時候，智障人士也不例外。但由於他們的問題行為的性質、頻密及嚴重程度，除了會危害自身或別人的安全，對其照顧者亦會帶來困難，最終阻礙智障者的整體發展，影響他們的生活質素。故此，處理智障人士的問題行為是特殊教育及康復同工的一項重大挑戰。

行為處理的四大範疇

1. 前瞻性預防

泛指在問題行為可能會出現前採取的防範及準備措施，目的是控制環境中會引發該行為的誘因（antecedent），如：減低對智障者的環境干擾（噪音、特發性事件…），預先知會活動或常規的改變，調整課程或工作的困難度，提供多些學習項目或興趣活動的選擇，訂定規則、程序，有效的行為提示(視覺策略： 如作息時間表、工作步驟…)等。

這些調整環境因素的措施，除了能避免問題行為的發生外，亦能引發適當行為的出現，增加智障者的學習機會和擴展有成功感的生活經驗。

2. 行為後果與跟進

旨在目標 (理想或不理想) 的行為出現之後，安排立即的 (懲罰性或鼓勵性) 的後果，使該(不理想)行為終止，或使 (理想)的行為得以持續出現。

怎樣安排後果來「增強」行為？

 人作出一個行為後，自己或環境會有所反應。例如：喝水後，口渴的感覺會消失。功課做得好，會得到老師的讚賞。如果該反應或後果能使人產生愉快的感覺，那麼人很可能會重覆該行為，務求再重獲那愉快的感覺。以後，口渴便會喝水、會繼續把功課做好。這影響行為再出現的過程稱為「增強」(reinforcement)。而那理想的後果就是該行為的「增強物」 (reinforcer)。

怎樣安排後果來「消減」行為？

消減法(extinction)是把引致問題行為的增強物拿走，令該行為漸漸地消失。例如：某生常在課室大叫和扔東西，這行為的增強物是老師的注意。使用消減法便是每次當他大叫和扔東西時，老師都不予理會。該生最初的反應必定是鬧得更激烈，但這是意料中事，當他知道亂叫不會得到任何關注時，這行為會逐漸減少。消減法之所以收效是執行 者保持冷靜，堅持對不良行為不予理睬。但與此同時，每當學生有好的上課表現時，老師應該立刻給他適當的關注，藉此塑造 (shape) 恰當的行為來取代問題行為。

隔離(Time - out)是另一「消減」行為的方法。當對行為不予理會有困難時，例如:老師可以對某生的不當行為不予理會，但同學們仍然會注意該生，問題行為便會持續。再者，遇上帶有危險的行為 (例如：打架、撞頭等)，便要立即制止，不能視若無睹。在這些情況下，實施「隔離」較為適當。隔離是每當某學生的目標問題行為出現時，便要被隔離到一個安全但得不到增強物（如別人的注意）的地方。暫時性的隔離，旨在剝奪該生從環境中獲得的增強物，如老師的注意。一陣子後學生再沒有不當的表現，就讓他回到原處繼續原先的活動。

反應代價 (Response Cost)是每當問題行為出現後，剝奪部分學生的既得利益（如早前獲得的增強物），或撤除特定喜愛的活動、權利。

「增強」、「消減」、「隔離」和「反應代價」是較為常用的後果處理策略，但各有其原則和要留意的地方。使用前應參考有關資料如鈕文英（2001）。此外，這些消減問題行為的方法，並非如一般所理解的「懲罰」。因為，不恰當的懲罰如體罰，除了不能正面地教導適當的行為外，還可能帶來負面的影響，如暴力行為的模仿。故此，行為矯正在處理不良的行為時，強調建立恰當的行為去取替不當的行為，而不是消極或賠償性的責罰。

鑒於現今對人性尊嚴的維護，在必須要使用某種「隔離」或「消減」的策略時，鈕文英（2001）建議以下的使用原則：

一．使用最少干擾和限制的策略

二．配合行為訓練策略一起使用

三．須重視生態環境的改善 (如豐富學生的學習及活動內容、加強環境的刺激…等)

四．人為安排的後果須漸進由自然後果取代（讓學生從活動過程或工作後的成功感獲取愉快感覺，漸漸不再依賴老師給予的獎勵）

3. 技能拓展

可說是較長遠、發展性的行為訓練，教導智障者以恰當或被社會認可（socially desirable）的行為來取代或轉移挑戰問題。 

「替代行為」的訓練 :

一名輕度智障學生，時常手不停地敲打桌面、硬物，好像十分享受發出的聲響和節奏感，但上課時被老師制止便發脾氣抗議。後來學校安排他接受打鼓及敲擊樂訓練，並教導他分辨可以進行敲擊的時間、場地、物品等。慢慢地，該生的課堂紀律改善了，並不時參加校隊的敲擊樂表演。

「社會技能」的訓練 :

1990年代開始，教導智障者適當的社會技能，已被視為預防挑戰問題的重要策略。在智障者的訓練中加進社會技能的培育，能減少行為問題，增進其社會適應的能力，及社會人士的融納。「社會技能」的訓練分為以下四類:

一．與自我有關的行為 : 如正向的自我概念、表達感覺…

二．與任務有關的行為 : 如專注於學習或工作、參與團體活動…

三．與環境有關的行為 : 如用餐行為、處理緊急狀況…

四．人際互動行為 : 如與他人溝通、處理衝突、接受權威…

4. 環境改造

生態環境不只是引發行為問題的環境背景(physical context)，而是指關注到智障人士生活的整體大環境，及應該向他們提供的全面的生活輔導。這包括促使他們生活方式的正常化 、增進人際交往與社會關係…等。

現今，智障已不再被視為一個永久性，不可改善的弱能狀態。美國智障協會（American Association on Mental Retardation ）強調提供「支援」(supports) 去改善及提升智障人士的自決能力及生活滿足感。透過個人化（individualized）的支援，在不同的生活環境（ecological setting），包括學習、家居、工作、社區、休閒…等，讓智障人士能過高質素的生活、並能融合社會。每一個智障人士的限制和能力都不同，給予智障人士的生活輔導，應針對個人的長處優勢、成長階段、及特殊需要，去設計「以人為本」（person-centered）的支援計劃，使其更能發展自助、自主、自決的能力 (AAMR, 2002) 。

環境改造的策略包括：

一．建立正常化的生活方式

二．提供選擇與控制的機會

三．建立良好的社會關係

四．提供學習與訓練的機會

個案分析

學生背景

• 焯焯(假名)，男，十一歲

• 經評估定為自閉症及輕度弱智

• 曾入讀主流學校小學一年級，但因有嚴重的行為問題，需要轉讀特殊學校

行為問題

頗為嚴重的課室違規行為包括：大叫、打老師、咬同學、隨手用物件傷人、不肯完成功課、無故擅離課室等。

介入策略

甲. 使用環境提示預防目標行為的發生

1. 視覺提示（例：表一、表二、表三）

在焯焯書桌貼上「座右銘」、「好孩子提示卡」或個人「作息時間表」，以協助焯焯培養良好行為，聽指示及跟據時間表上課。

表一

表二

表三：焯焯的時間表

這些提示卡、時間表是輔導自閉症人士時常用上的「視覺策略」。焯焯的文字理解能力不弱，可以用純文字的視覺提示。將這些字卡或程序表貼在他的桌上，是長時間活現在他眼前的提示，比起口頭提示有效得多。

2. 口頭提示

當焯焯看似會發脾氣時，可以口頭警示他發脾氣後要自負的後果，亦可提醒他保持良好行為可賺取的獎賞。這些提示可作為分散其注意及問題行為發生前的緩衝時刻，減低他失控致最終出現不恰當行為的機會。

乙. 目標行為的即時處理和跟進

1. 採用行為契約，以「星星獎勵計劃」（例：表四）鼓勵焯焯建立良好行為，並適當地給予獎勵品以強化其良好行為。

2. 當焯焯的行為對同學及環境構成傷害或破壞時，短暫的隔離可使其冷靜，另外，取消早前已賺到的「星星」，讓他學習到凡事必有後果且要自己承擔，藉以讓焯焯學習三思而後行的道理。

3. 當焯焯的不恰當行為出現時，如吵叫、不停嚷著要回家，運用消減方法（如忽視），讓他自己感到沒趣 (得不到別人的理會) 而安靜下來。

星星獎勵計劃

第一階段　先以較短的時間作獎勵，增加成功感，故以午餐時間為限。

第二階段　基本要求穩定後，將要求時限延長，以一天計算，總結每日表現。

第三階段　經過一段時間後，行為表現又誇進了，便可考慮以每星期總結一次。

除可訓練學生耐力外，更可鼓勵學生對自己的行為負責。

*另可以每天加少許獎勵。

丙. 拓展良好行為

1.說話技巧：

焯焯慣用大叫代替說話，或咬人表達負面情緒，但其實他有不錯的語言能力 (在家用英語和菲傭對話) 。 平日和他交談時，我們會刻意矯正他的說話方式，及 當他用詞和語調恰當，便加以讚賞及鼓勵，給予他即 時的回饋，使其養成用適當言語表達自己的習慣。

2. 培養閒暇活動：

自閉症人士的一性格特徵是狹窄的興趣，他們大多只專注進行單一活動（如電子遊戲），較少發展其他休閒活動和興趣。故我們在小息時，安排焯焯閱讀喜愛的書籍或雜誌，減少他無聊地四處閒蕩，並鼓勵他多參加校內興趣組的活動，發揮他的長處。

3. 自我管理及紀律的訓練：

由於焯焯間中會不停要求即時放學回家「涼冷氣」。在家卻時常未能完成功課。每日作息時間表及每日家課紀錄有助焯焯認識作息有序及要自行完成功課的重要，培育個人責任感及自律。

4. 行為輔導宣洩負面的情緒：

資源教學老師替他設計「社交故事」及「腦地圖」的訓練，一方面可提升焯焯的自我認知能力，更可增加他對別人的了解及感受的接納，幫助抒解焯焯與人溝通時因誤解而產生的衝突。

時間管理（作息時間表）

家課紀錄

社交故事

自閉症人士通常對於事物有他們一套獨特的見解和感受，他們亦不善於理解別人的說話、表情和身體語言…等所表達的訊息，因而作出惹人討厭的行為。藉著描述社交場合的資料，「社交故事」解釋在這些場合中應有的社交行為，以及其他人對有關行為的感覺和反應，幫助自閉症人士學習合宜的行為表現。

焯焯十分自我中心，他喜歡和維維(假名)玩，但自以為恰當的方式卻不被維維接受。所以老師替焯焯編寫了以下的社交故事，並在每天的小息前與他一起朗讀。

焯焯與維維 (假名)

1. 我覺得維維很可愛，所以很想跟他一起玩；

2. 小息的時候見到維維，我會跟著他或用手摸他；然後老師會阻止我，禁止我去騷擾他；

3. 我會因為不能接近維維而發脾氣；

4. 這些騷擾行為會令維維不開心，不理睬我；

5. 所以我要學習適當的行為，

6. 不要摸維維的面，可以和他握手，

7. 這樣我便可以和維維開心的玩了。

腦地圖

「腦地圖」或「心智圖」 (mind mapping) 是近年學校提供給高年級學生的思維方法訓練。 腦地圖的原創者Tony Buzan在七十年代開始倡導發揮左右腦功能的理論與技巧。其方法有助開發腦的潛能、提昇聯想、計劃、思考、選擇、解決問題等能力。

某日學生突然發脾氣，要到鄰班上課，原來他見到鄰班的午膳更吸引。後來用腦地圖協助學生整理思維，最後知道如何解決：

不開心-->解決方法-->因為已過了更改食物時間-->可以假日到茶餐廳吃

成果

推行策略差不多一年，焯焯的行為表現可見明顯的進步，而在學年結束時，他更獲學校頒發「全年進步獎」。

焯焯的改進包括:

1. 課堂內大致可以安坐，能夠專心聽課及願意參與活動，並可以自行完成堂課。

2. 參與遊戲時懂得輪候，並願意接受自己輸了的結果。

3. 知道要用溫和語氣表達需要或不滿，由過往「死纏爛打」去要求變得講理，肯妥協。

4. 控制自己不作即時的情緒宣洩，傷害同學或咬人的習慣已經大大減少，最後一次咬了同學後還懂得自行思量後果，知道同學會很痛，主動向同學道歉。間中因為自控力弱而欲故態復盟，祇要口頭提醒便會很快停止吵鬧。

總結

自1980年代起，處理「挑戰行為」的觀念有著重大的改變。近年來，「行為支持」(behavioral supports) 這概念頗受重視，強調以團隊合作方式發展和處理個別方案，採用個別化、正向、多重而整合的行為處理策略，訓練適當的行為來取代問題行為，預防問題行為的發生，並操控環境和安排有效的行為後果。目標不只在減少挑戰行為，更重要的是增進智障者的溝通、社會形象、和自我管理等能力，並能拓展正向的人際關係，最終達致智障者能融合主流社會，享有正常的生活方式。

參考資料：

Meyer, L. H. & Evans, I. M. (1989). Nonaversive intervention for behaviour problems : A manual for home and community. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing Co.

Durand, V. M. (1990). Severe behaviour problems : A functional communication training approach. NY Guilford Press.

American Association on Mental Retardation (2002). Mental retardation : Definition, classification, and systems of supports. (10th ed.). Washington, DC: Author.

鈕文英 (2001) : 身心障礙者行為問題處理---正向行為支持取向。 台北 : 心理出版社。

本專題資料由 匡智獅子會晨崗學校提供。